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Síndrome fatiga cronica - EM

VALORACIÓN MÉDICA DE LA INCAPACIDAD O DISCAPACIDAD, DE LA FIBROMIALGIA Y FATIGA CRÓNICA Dr. José Alfredo Ojeda mialgia y Fatiga Crónica Madrid, 5,6 y 7 de Junio de 2008.

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VALORACIÓN MÉDICA DE LA INCAPACIDAD O DISCAPACIDAD, DE LA FIBROMIALGIA Y FATIGA CRÓNICA

Dr. José Alfredo Ojeda Gil

Ponencia presentada en el
1º Congreso Nacional de Fibromialgia y Fatiga Crónica 
Madrid, 5,6 y 7 de Junio de 2008.
 
La Ponencia que presento a continuación consta de tres partes:
1. Características del médico evaluador y/o perito médico.
2. Valoración de los déficits funcionales consecuentes al Dolor, Fibromialgia y Fatiga crónica. 
3. Esquema de un Informe Médico Pericial.
 

Al valorar la Fibromialgia y la Fatiga Crónica, observamos un denominador común:

El Dolor.

Pero, ¿es el dolor igual en todos los enfermos?, ¿podemos medirlo?, ¿puede el dolor ser la causa de incapacidad o discapacidad?.

Veamos cuales pueden ser las respuestas a estas cuestiones.

El dolor es una experiencia común a todo ser humano. Desde el nacimiento hasta la muerte, el individuo está sometido a una interacción constante entre su entorno y su propia realidad psicofísica, y de ambas vertientes puede provenir la agresión que se traduzca en dolor.

Concepto:

El dolor puede definirse como la sensación desagradable, displacentera, que aflora a la conciencia del individuo como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos corporales. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional displacentera asociada a un daño tisular real o potencial. Clasificación de los diversos tipos de dolor: Puede atenderse a diferentes criterios, entre ellos la duración y la procedencia. Según su duración:

 DOLOR AGUDO. Es el que tiene una duración generalmente inferior a seis meses; o también cuando se considera como “adecuado” al cuadro clínico que lo origina, (por ejemplo, en un esguince de tobillo, el dolor adecuado sería aproximadamente de cuatro a seis semanas, sobrepasado ese tiempo ya no se considera “adecuado”, con lo cual sería procedente hablar de cronificación de ese dolor).

 DOLOR CRÓNICO, El dolor que dura por más, Decimos que el dolor se ha cronificado cuando no se correlaciona con el estímulo que 5 originariamente lo desencadenó, más que cuantificar su duración en semanas o meses. Según su procedencia:

 DOLOR DE ORIGEN PERIFÉRICO. El que se produce por la excitación de nociceptores periféricos, pudiendo ser de origen somático, (superficial cuando el dolor se experimenta en la piel, o profundo, mal localizado, difícilmente definible, que se origina en estructuras como superficies articulares, tendones, etc.), y visceral, (procedente de órganos internos y que suele acompañarse de reacciones vegetativas intensas).

 DOLOR DE ORIGEN CENTRAL. El que tiene su origen en alguna patología del Sistema Nervioso Central.

 DOLOR PSICÓGENO. No tiene naturaleza orgánica sino características psicosomáticas derivadas de una patología psiquiátrica más o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. En muchos casos el médico evaluador se encuentra con el problema de saber si el dolor es real o simulado. En los casos en los que se sospeche la presencia de una simulación o disimulación, el perito tiene la dificultad añadida de que, con toda certeza, en ningún momento, el sujeto va a colaborar, por lo que el perito tiene que conocer las técnicas adecuadas que le permitan descubrir cuáles son los procedimientos que el simulador está empleando para poder llegar al esclarecimiento de este tipo de situaciones fraudulentas. Existen dos clases de simuladores: el simulador o defraudador ocasional, que es frecuentemente un exagerador; y el simulador profesional del accidente. Este último es más complejo desde una perspectiva médico legal. Se trata de sujetos que, haciendo uso de conocimientos sobre determinados síntomas de enfermedades, bien por su propia formación o bien por información recibida de terceros, es capaz de fingir lo que no padece, lo cual suele hacer de forma repetida, contando en su historia con varias simulaciones.

 

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DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

Protocolo seguido en el Gabinete de Valoración del Daño Corporal del Centro de Traumatología Teldense 

 

Anamnesis Clínica:

1º Astenia progresiva desde el inicio, de forma que actualmente ha causado un descenso de actividad respecto la premórbida en menos de 25%. Dicha astenia:

✓ ➔ a) Predomina a primera hora del día con sueño no reparador.

✓ ➔ b) Ha causado un descenso paulatino de su actividad física de forma que:

✓ ➔ Presenta una intolerancia a la deambulación lenta de mas de 15 minutos lentamente por aparición de astenia, palpitaciones, inestabilidad cefálica y aumento del dolor, por eso se desplaza en coche siempre.

✓ ➔ Marcadísima intolerancia al esfuerzo físico con astenia postesfuerzo desproporcionada, de hasta dos días según el esfuerzo. Precisa incluso reposo en cama varias horas.

✓ ➔ Precisa descansos en cama como mínimo dos veces al día durante varias horas.

✓ ➔ Sueño de mala calidad con insomnio.

 

2º Sintomatología Neurovegetativa en forma de:

✓ ➔ Inestabilidad cefálica con sensación prelipotímica a la marcha o al bajar escaleras. Ha sufrido varias caídas.

✓ ➔ Clínica de hipotensión postural.

✓ ➔ Intolerancia a los cambios de temperatura y al calor.10

✓ ➔ Palpitaciones esporádicas con ocasional dolor torácico; ha precisado varias asistencias en los servicios de Urgencias por esos episodios.

✓ ➔ Clínica de colon irritable (hasta diez deposiciones diarias).

✓ ➔ Intolerancia marcada al alcohol.

 

3ª Sintomatología Neurocognitiva con:

✓ ➔ Desorientación témporo-espacial en lugares conocidos en varias ocasiones.

✓ ➔ Dificultad a la conducción por inseguridad y falta de reflejos.

✓ ➔ Obnubilación del pensamiento con conductas absurdas.

✓ ➔ Lentitud de pensamiento, e incapacidad de coordinar dos tareas a la vez. Alteración en la memoria de trabajo, concentración y planificación de tareas. Marcada confusión con olvidos frecuentes.

✓ ➔ Cefaleas opresivas fronto-occipitales.

✓ ➔ Alteraciones visuales en forma de fotofobia y sonofobia muy marcada.

✓ ➔ Imposibilidad de leer porque no entiende lo que lee, antes era un lector asiduo. Imposibilidad al cálculo.

✓ ➔ Cambia las palabras al hablar, con ocasionales episodios de afasia nominal o dice palabras cambiadas.

✓ ➔ Algún episodio de descoordinación motora con varias caídas.

 

4º Clínica Álgida:

✓ ➔ Presenta dificultades para su autoaseo por dolor, con dificultad a los movimientos finos.

✓ ➔ Mialgias como agujetas con debilidad muscular y marcadas caídas de objetos, con fatiga muscular precoz.11

✓ ➔ Contracturas musculares.

✓ ➔ Parestesias, disestesias e hipoestesia en cara y piernas.

✓ ➔ Intolerancia la bipedestación más de 10-15 minutos por pérdida de fuerza muscular, (lleva a todos los sitios una silla portátil para poderse sentar).

✓ ➔ Marcados dolores en pie por talalgias que le obligan a cambiarse varias veces al día de zapatos (hasta 3 y 4 veces).

 

5º Alteración en el patrón del sueño

✓ ➔ Insomnio y alteraciones en el ritmo del sueño.

 

6º Sintomatología Inmunológica en forma de:

✓ ➔ Aftas bucales recurrentes sin claros herpes.

✓ ➔ Sensación distérmica continúa con frebícula continúa desde el inicio del cuadro.

✓ ➔ Síndrome seco clínico bucal no ocular. (No estudiado).

✓ ➔ Odinofagia de repetición.

 

      El diagnóstico se hace en base a las molestias que se han señalado previamente y a los datos que el Médico encuentra en la exploración.

Se valora: (del Libro de Valoración de la Incapacidad Laboral, Dr. José A. Ojeda Gil, pág. 131, Editorial Díaz de Santos, 2005):

      A - Cuadro doloroso de larga evolución (más de 12 meses) y existencia de los puntos dolorosos específicos, “Tender Points” (18 en total según el American College of Rheumatology, y 22 según nuestro Protocolo clínico). La valoración de los mismos se ha realizado clínicamente por presión digital,con buscapuntos láser y algómetro.

 

"..."


VALORACIÓN MÉDICA DE LA FATIGA CRÓNICAY SU REPERCUSIÓN SOBRE LA INCAPACIDAD LABORAL.

      Se diagnostica basándonos en los criterios descritos en Atlanta. 

 Criterios Básicos Mayores

      - Persistencia del cuadro distímico de más de 6 meses, (Cansancio que no mejora con el descanso, no han existido antecedentes de sobrecarga o sobreesfuerzo, y que origina un déficit funcional orgánico, psíquico en todas las actividades del paciente, personales, de ocio, laborales.

 A estas alteraciones básicas, se añaden los llamados  criterios menores:

      - Polimialgias con debilidad muscular.

      - Poliartralgias sin signos inflamatorios.

      - Adenopatías cervicales o axilares.

      - Cuadros de faringitis de repetición.

      - Cefaleas de intensidad y persistencia variable.

      - Persistencia de la fatiga en más de 24 h.

      - Sueño no reparador.

      -Trastornos de la concentración y de la memoria.

      Clínicamente, se acepta la presencia de un criterio mayor, más cuatro de los menores para concretar el diagnóstico clínico de Síndrome de Fatiga Crónica.

 

A partir de 1997, se acepta como valoración objetivable, datos de laboratorio: 

Rnase-L Ratio (LMW/HMW) x 10) elevado Th1/Th2 Cytokine Arrays, elevado Positividad Citomegalovirus y V.E.B. (virus de Epstein Barr).

 

En el momento actual, el médico evaluador tendrá que tener presente:

1. Diagnóstico clínico según los indicadores - criterios citados.

2. Datos de laboratorio, orientativo.

3. Valoración médica de isocinéticos y electromiografía para valoración de la debilidad muscular y pruebas de esfuerzo. 18

4. Pruebas de polisomnografía del sueño.

5. Valoración psiquiátrica para poder descartar patología psiquiátrica o síndrome adaptativo consecuente a su enfermedad. Pruebas neurofisiológicas.

      El paciente afecto de Síndrome de Fatiga Crónica, no puede realizar ninguna actividad personal, de ocio o laboral, sin que conlleve  la consecuencia de tener que hacer reposo a continuación y que éste no pueda recuperarse sino transcurridas 24 horas o más.

     Un enfermo diagnosticado de Fatiga Crónica, y que se acompaña de otras patologías, no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal ni de ocio. Laboralmente no podrá actuar con la necesaria continuidad, dedicación, eficacia y profesionalidad exigible a todo trabajador, fuera de todo heroísmo o espíritu de superación excepcional por su parte, para poder ser rentable a la Empresa y a la Sociedad.

 

DISCAPACIDAD

      Si tenemos que valorar la discapacidad de una persona en relación al Real Decreto 1971/1999 de 23 de Diciembre de Procedimientos para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía, noencontramos la Fatiga Crónica como enfermedad discapacitante, pero sí que se puede valorar cada una de las discapacidades que presenta en los diferentes aparatos y sistemas, (déficits articulares, neuropatías, radiculopatías, etc). Se hace la suma de las  discapacidades obtenidas aplicando la Tabla de Valores Combinados, y obtendremos la discapacidad que presenta el paciente.

...para leer más pincha aquí

 

BIBLIOGRAFÍA

American Medical Association. Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes. 4ª 

Edición. 2ª impresión. 1994

Barrot, Robert: Le dommage corporel et sa compensation. Págs. 230 y 231. Editions Litec, 

París. 1988.

B.O.E. Nº 22 del 26.01.00. Pág. 3317. Real Decreto 1971/99 del 23 de Diciembre.

CIE-9 MC Conferencias y apuntes de la Diplomatura de Valoración de Incapacidades del 

ESSSCAN.2002

De Ángel, R.: La experiencia española en materia de valoración del daño corporal. CDC 89, 

Madrid 21 y 22 de Junio. 1989

Diccionario Jurídico: Edit. Fórum. 5ª edición.

Diccionario Médico: Edit. Masson. 13ª edición.

Diez Agúndez, Mª del Rosario:  Comentarios sobre valoración clínica del dolor corporal.

www.peritajemedicoforense.com (07.02.03).

Idoate García V. M.: El problema del diagnóstico del síndrome fibromiálgico en salud laboral.

Revista Española del Daño Corporal, nº 5. Pág. 32. 1997.

Instituto Nacional de la Salud:  Manual de gestión de la incapacidad temporal. 2ª edición. 

1998.

Isasi Zaragoza, C.:  Valoración  de la incapacidad laboral en Reumatología. Fibromialgia. 

Guía de valoración del menoscabo permanente. INMST. Tomo I. Pág. 215. 1998.

Lain-Entralgo, P.: El diagnóstico médico. Edit. Salvat, reimpresión. 1988.

 

 

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