Síndrome de Sensibilización Central

SÍNDROMES DE SENSIBILIDAD CENTRAL, Por Dr. Muhammad B.Yunus

 

Traducción de la revista FIBROMYALGIA FRONTIERS de la Liga de Fibromialgia de los EEUU(volúmen 9 – nº 3 – 2001)

Un concepto unificado para la Fibromialgia y otras enfermedades similares

Por Dr. Muhammad B.Yunus, - Universidad de Illinois, College de Medicina de Peoria

 

Resumen : El síndrome de Fibromialgia(FMS) y otras condiciones similares, p.e. síndrome de dolor miofascial, síndrome de vejiga irritable, síndrome de fatiga crónica, dolores de cabeza y síndrome de piernas inquietas tienen varias características en común, incluidas el dolor, sueño poco reparador, cansancio, híperalgesia y una ausencia de patología estructural de los tejidos. Estos síndromes tienen en común un mecanismo patofisiológico, i.e. disfunciones neurohormonales, las cuales generalmente son distintas de las de las enfermedades psiciatricas.  La sensibilidad del sistema nervioso central(SNC), o bien intrínseca o bien debida a neuroplasticidad del SNC causada por estímulos periféricos, resulta en dolor aumentado, generalizado y persistente. La sensibilidad central parece ser la más importante anomalía entre las disfunciones neuroendocrinas Por eso, la FMS y otros síndromes similares se han llamado “síndromes de sensibilidad central”(SSC) como un grupo. Recientes investigaciones sugieren que la sensibilidad central está presente entre los miembros SSC, y se supone que tiene un pegamento biopatofisiológico que les une..


Estos últimos años, cada vez ha quedado más claro que el síndrome de fibromialgia(FMS) y varias otras condiciones crónicas, como el síndrome de fatiga crónica, síndrome de dolor miofascial, dolores de cabeza, síndrome de vejiga irritable y síndrome de piernas inquietas, son condiciones similares con características similares. Las he llamado SSC: síndromes de sensibilidad central, basado en el conocimiento de los mecanismos habituales biopatofisiológicos de estos síndromes que les unen entre ellos.

 

Los miembros de SSC son: FMS, CFS, síndrome de vejiga irritable, cefaleas tensionales , migrañas, dismenorrea primaria, desorden de movimiento periódico de los miembros, síndrome de piernas inquietas, síndrome de disfunción temporomandibular, síndrome miofascial ó dolores regionales de los tejidos blandos.

 

El síndrome de la guerra del Golfo(GWS) es muy similar a la FMS, excepto de un factor “trigger”, como el estrés físico y emocional de una guerra y el hecho de que GWS excepcionalmente ocurre más en hombres; sin embargo no está incluido como una condición que separa. También está el síndrome de vejiga irritable ó síndrome de la uretra femenina.

La cistitis intersticial probablemente es similar al síndrome de la uretra femenina Todavía no hay datos adecuados disponibles sobre sensibilidad múltiple química como una entidad bien definida, pero sus características cuadran bien en el concepto de sensibilidad central. Con más estudios previstos, la lista de la familia SSC sin duda crecerá, Se supone que todos los miembros de SSC, como grupo, son la causa más común para la cual un paciente visite a su médico. Por eso, la SSC es un paradigma importante en la consulta médica. Describiré el concepto de SSC, mejor que las condiciones individuales.

 

 

Historia de la SSC

 

El concepto de SSC realmente comenzó en 1981 cuando quedó demostrado que el síndrome de vejiga irritable y los dolores de cabeza, ambos dolores de cabeza de tipo tensional y las migrañas, son significativamente más habituales en FMS que en personas “normales”. En 1984 propuse que FMS, síndrome de vejiga irritable, dolores de cabeza tensionales y dismenorrea primaria son síndromes similares, dibujando sus relaciones comunes en un diagrama Venn. En 1989, unos hechos fueron presentados para demostrar que las 3 condiciones mencionadas arriba son mucho más habituales  en FMS que en controles de personas normales o padeciendo artritis reumatoide . En el mismo año Hudson y Pope utilizaron la expresión “ síndrome del espectro afectivo” para muchos miembros de la familia SSC, pero también les asociaron con varios problemas psiquiátricos, como depresión y desorden obsesivo compulsivo. El término afectivo implica que estados como FMS y CFS son desordenes depresivos o en relación con ello.

Sin embargo se discute que la depresión y la FMS son condiciones biológicas diferentes.

En 1993 se utilizó “ síndrome de disfunción del espectro” como concepto unificador para muchos de estos síndromes similares que están unidos por un mecanismo común de disfunciones  neuroendocrinas.  Sin embargo, hoy en día parece que estas disfunciones se pueden especificar más como sensibilización central, como mencionado por Bennet, llevando a sensibilidad central en FMS.

 

 

El paradigma SSC

 

El paradigma SSC envuelve una cantidad de condiciones similares. Estos síndromes tienen comparten características clínicas  y un mecanismo biofisiológico, i.e.  la sensibilidad central. Esto forma una base de unión para los miembros de SSC

Algunos de estos datos clínicos y neuroendocrinos son verificados por estudios controlados, otros necesitan más investigación.

 

Compartiendo datos clínicos y asociaciones mutuas entre los miembros

 

Los miembros SSC comparten varios síntomas, como el dolor, el cansancio y sueño poco reparador en frecuencias variadas. Un estado híperalgesico está presente no solamente en la FMS, pero también en otros miembros SSC que han sido investigados.

Son sobre todo o exclusivamente mujeres. Suelen tener entre los 30-60 años. Varios miembros de la SSC suelen estar asociados entre ellos, sin embargo no hay datos disponibles de ello.

Se ha visto que varias condiciones SC son más habituales en FMS que en los grupos de control como síndrome de vejiga irritable, cefaleas tensionales, CFS, dismenorrea primaria, síndrome de piernas inquietas y el síndrome de uretra femenina. Contrariamente en estudios controlados se ha señalado que  FMS es más habitual entre pacientes con síndrome de vejiga irritable, CFS o fatiga crónica. Sumamos que se han descrito, en estudios comparativos, similitudes entre FMS y otros miembros de SSC, como FMS y síndrome de dolor miofascial/dolor regional en los tejidos blandos y entre FMS y CFS.

 

 

Compartiendo un mecanismo común biofisiológico de disfunción neuroendocrinológico/ sensibilidad central – “ el tercer paradigma”

 

Durante demasiado tiempo la comunidad médica ha casado el paradigma dualístico de patología estructural o la psiquiatría  Si una condición no tiene la patología típica macroscópica y/o microscópica, tiene que pertenecer al compartimiento psiquiátrico. Ya es hora de aceptar el tercer paradigma que es distinto de tanto la patología anatómica y la psiquiátrica. Esto es el paradigma de disfunción neuroendocrinológico/sensibilidad central.. Al contrario de las enfermedades basadas en patología estructural como la enfermedad de articulaciones degenerativos, enfermedades inflamatorias de la vejiga, o cáncer, las enfermedades del tercer paradigma no tienen inflamaciones significativas, degenerativas o cambios neoplásticos bajo el microscopio , y las pruebas habituales de laboratorio y de radiología son normales. Sin embargo, si se encuentran anomalías en las enfermedades del tercer paradigma con pruebas bioquímicas y con imágenes funcionales del cerebro tal como se describirán abajo. Sin embargo, hoy en día ninguna de estas pruebas se puede utilizar para fines diagnósticas debido a la falta de sensibilidad o especificidad adecuada.

A pesar de que las enfermedades psiquiátricas también están basadas en disfunciones neuroendocrinas, las anomalías encontradas en la FMS suele ser distinta de las encontradas en enfermedades psiquiátricas como la depresión. Por ejemplo, a pesar de la deficiencia común de serotonina en las enfermedades psiquiátricas y en varios miembros SSC, como FMS y dolores de cabeza, los subtipos receptores de serotonina son distintos en los dolores de cabeza, como la plaqueta de unión de imipramina en FMS, las anomalías en la HPA (hipotalámico-pituitario-adrenalina) son distintas que las de la depresión.

Otras anomalías neuroendocrinológicas encontradas en FMS como bajo suero serotonina, aumento de la sustancia P en el líquido cerebroespinal, falta de norepinefrina, estatuís anómalo de dopamina y anomalías de otros neurotransmisores, una función anómala autonómica y también varias disfunciones hormonales, se supone que también son presentes en varios grados en otros miembros SSC, sin embargo no se han estudiado todos en todas las enfermedades SSC.

Surgió el concepto importante de que los mecanismos finales de integración y modulación en SSC son centrales en vez de periféricos, aunque en un subgrupo de pacientes factores periféricos pueden comenzar o amplificar más los mecanismos centrales. En general, está ausente una patología anatómica consistente, en proporción con la nocicepción, en los tejidos de problemas SSC. Sin embargo, una infección o un proceso inflamatorio(incluidos los causados por un trauma agudo) puede iniciar algunas enfermedades del espectro SSC. Por ej., un trauma inicial puede causar dolor regional en los tejidos blandos/ síndrome de dolor miofascial, pero a través del sistema nervioso central(SNC) , el dolor se puede centralizar con su dolor generalizado consecuente.  Otro ejemplo, inicialmente la migraña puede tener un componente periférico de vasodilatación, pero el dolor fuerte es orquestado por un mecanismo central. En la misma línea, aparece ahora que el síndrome de vejiga irritable es más una enfermedad del sistema nervioso central  que de la vejiga, similar a la comprensión actual de que FMS es más una enfermedad del SNC que del músculo. El síndrome de piernas inquietas, otra enfermedad del CNS, es  más probable culpa del sistema central de dopamina.

Teniendo en cuenta la premisa de que las condiciones SSC son mediadas a través de un mecanismo central, se sabe que la mayoría de los medicamentos efectivos son los que actúan vía el mecanismo central, modulando las funciones de la serotonina, norpinefrina y  otros neurotransmisores al nivel espinal y supraespinal. Se supone que incluso los tratamientos como la fisioterapia(incluidos los masajes), inyecciones en los puntos gatillo/trigger y ejercicios musculares funcionan de modo central, tanto como la terapia cognitiva de comportamiento y la meditación.

 

 

Sensibilidad/sensibilización central: el factor neuroendocrino común en SSC

 

La sensibilización central se puede definir como la “hiperemocionabilidad” de las neuronas del SNC en respuesta a los noci-estímulos periféricos , de manera que hay una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal(hiperalgesia), duración  superior de la respuesta a un estímulo corto( dolor persistente), y una respuesta de dolor después de un estímulo normalmente no-nociceptivo(=no doloroso), pe. tocar o frotar(alodinia).

Modelos animales habitualmente incluyeron inflamación o daño al nervio, seguidos por una multitud impulsos que viajan a través del cuerno dorsal.

Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del cuerno dorsal y a las neuronas del cuerno dorsal son fenomenales. Entonces esas neuronas no solamente mandan esa información a las estructuras supraespinales, pero también integran esa información en una base dinámica. Las neuronas supraespinales juegan un papel importante en la percepción final del dolor a través de un mecanismo complejo de excitación y inhibición neuronal , tanto como modulación cognitiva y afectiva.

Es muy importante el hecho de que las neuronas del cuerno dorsal sufran cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso anatómico . Este hecho se denomina  neuroplasticidad central”. Los resultados finales son hiperemocionabilidad y hipersensibilidad de las neuronas del SNC.

Los cambios neuroplásticos del cuerno dorsal(los más estudiados) incluyen cambios transsinápticos con diálogo neuroquímico, una subida del calcio intercelular, activación de los mensajeros intracelulares ( como fosfolipase C y la proteína kinase C), una expresión de protooncogenes como c-fos (que contribuye a la hiperemocionabilidad del cuerno dorsal, quizás por una síntesis subida de dinorfina) y una alteración de la permeabilidad de la membrana celular. Un desarrollo central de las vías de mielina también ocurre en el modelo que presenta daño en el nervio.

Se producen unos cambios químicos importantes en el cuerno dorsal en el proceso de neuroplasticidad central lo cual influye en los cambios mencionados arriba. Los mediadores químicos incluyen la sustancia P, neurokinina A, peptido relacionado con genes calcotinina (CGRP), somatostatina, cholecystokinina (CCK), vasoactivo intestinal polipeptide (VIP) , y galanina, tal como observado por Coderre, et al,. Y Besson. El soltar la sustancia P mueve el bloque de magnesio del canal del receptor N-methyl-D-aspartato (NMDA) en la sinapsis del cuerno dorsal y permite que los excitantes aminoácidos (EAA) como glutamate y espartate  activen los receptores post-sinápticos NMDA Esto resulta en cambios dentro de las células y de la membrana celular, tal como viene mencionado arriba.

Ha salido a relucir durante estos últimos años el papel importante que juega el receptor NMDA, entre los varios receptores EAA. Estos receptores, una vez activados, contribuyen de manera significativa a sostener la hiperexcitabilidad y sensibilidad, a la amplificación de los impulsos periféricos, a la expansión del campo periférico receptivo, y al fenómeno llamado “wind-up”(=dar cuerda) en modelos animales después de estimulación C de las fibras. Este fenómeno se caracteriza por una subida progresiva de la magnitud de respuesta de las neuronas del cuerno dorsal (ambas neuronas de proyección internuncial y sensorial), después de cortos pero repetidos estímulos, de manera que la respuesta sigue subiendo con estimulación posterior. Un antagonista al receptor NMDA suaviza ese efecto de dar cuerdo en modelos ratas.. Parecido al efecto de dar cuerda en animales, el voluntarios humanos se ha constatado “suma temporal”. En ese experimento, el dolor secundario ( mediado por fibras C) sube progresivamente después de sesiones de choques eléctricos con una frecuencia de 1 choque cada 1,67 segundos. Es muy interesante destacar que la dextromethorfana (un antagonista del receptor NMDA), reducía de manera importante la “suma temporal” en un doble estudio ciego en los voluntarios humanos. El efecto de “suma temporal” puede ser un mecanismo importante en desordenes SSC.

Una pregunta relevante es como se puede explicar el dolor en la FMS y otras condiciones similares de la SSC, sin tener inflamación periférica activa o daño nervioso. Esto se puede explicar basándonos en el modelo “dolor no-nociceptivo”. Se ha demostrado en animales que se sostiene la hipersensibilidad central incluso en ausencia de inflamaciones periféricas. Muchos pacientes con fibromialgia mencionan el comienzo de sus síntomas después de un trauma( p.e. accidente de coche o dolores laborales continuos), o bien después de una inflamación o una enfermedad vírica La inflamación inicial disminuye pero el dolor se vuelve central, persistente y crónico, incluso si ha desaparecido la inflamación inicial . Es posible que futuro input nociceptivo emana de la columna cervical o lumbar debido a malas posturas o de cambios inflamatorios o degenerativos espinales o periféricos. La frecuencia de FMS entre pacientes con artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (SLE) es mucha más alto que esperado; al SLE también puede comenzar FMS por mecanismo neurohormonales directos.

Yo pienso que el SNC también está hipersensible en SC, incluso sin input periférico, con transmisión de dolor subido, inhibición de dolor bajada y funciones anómalas de la cortex de conocimiento y afecto, resultando en una respuesta exagerada a muchos estímulos, incluidos dolor, tocar y ruido. Se necesita más estudios para comprobar estas suposiciones. A consecuencia, en FMS y otros miembros de SSC, no solo el sistema nervioso central se puede hacer más sensitivo en respuesta a estímulos dolorosos periféricos con su consecuente (hiper)sensibilidad SNC, pero también el CNS puede ser innatamente sensible – de allí el termino “sensibilidad central” mejor que “sensitización central).

 

 

Sensitización central, otras disfunciones del SNC y los factores interactivos endocrinos entre los miembros SSC :

 

Varios estudios controlados apoyan la teoría de mecanismo de sensitización central en FMS. Aparte de la híperalgesia global, la prueba para la sensitización central en FMS es ejemplificada por la persistencia y el aumento de disestesia después de la estimulación no.noci electrocutánea ,bajada de umbral del dolor, y aumento de la amplitud del potencial del cerebro relacionado a hechos evocado por estimulación con CO2 láser con distribución amplia como comparado con los controles, nocicepción  alterada en calidad producida por distintas intensidades de presión, y hiperexcitabilidad con suma temporal a estimulación eléctrica repetida de los músculos. Se supone que estas estructuras cerebrales  jueguen un papel en el aumento de la percepción de dolor en la FMS debido al menor flujo sanguíneo cerebral regional(visto por una tomografía SPECT=single-photon-emission computes tomography) al tálamo                                                                                                                                                                                                                                       y “caudate nuclus”( el cual regula la percepción de dolor) y los globalmente más bajos niveles umbrales  de dolor. Se supone que hay interacción con las anomalías neurosensoriales mencionadas arriba en la FMS causado por disfunciones en el eje HPA(hipotálamo-pituitario-adrenalina), como la hipocortisolemia y una bajado del nivel de cortisol en la orina después de 24 horas ( se supone de origen central) y una respuesta exagerada del ACTH(adrenocorticotropina ) a la hormona CRH(suelta la corticotropina) tal como señalado por Crofford.

Se puede suponer la sensibilidad central en la CFS (síndrome de fatiga crónica) por el hecho que hay un número significativamente más grande de puntos gatillo presentes en CFS que en controles normales. Dado que no hay inflamación generalizada o cualquier otra fuente de nocicepción global en los tejidos periféricos en FCS(y otros miembros de SSC), a la presencia de hiperalgesia general podría sugerir una causa central para esos hechos. Sin embargo, hoy en día no se puede probar la contribución de posibles nociceptores hipersensitizados en tejidos periféricos dispersos en FCS o otros miembros de SSC.

Con estimulación eléctrica en los músculos ( pero no en la piel) Vecchiet et al., han señalado que pacientes con SSC tienen el umbral del dolor más bajo que los controles normales. Es más, se han señalado más personas con síndrome de vejiga irritable ( incluido híperalgesia rectal) entre los pacientes CFS que entre los controles normales .Se ha demostrado , en un estudio con receptores del hipotálamo5-hydrixitryiptamina (test desafío a buspirone) que los pacientes con CFS, pero no los con depresión tienen demasiados de estos receptores.

Quedó muy bien demostrada la disfunción del eje HPA en CFS, en principio mostrando una deficiencia de cortisol( se supone de origen central, como en la FMS). Imágenes funcionales también mostraron funcionamiento anómalo del cerebro en CFS. Parece que en CFS el origen de la fatiga es sobre todo central.

Una asociación de FMS con síndrome de vejiga irritable con un número más grande de puntos gatillo entre los enfermos de síndrome de vejiga irritable en comparación con los controles sugiere sensibilidad central. Sin embargo, una subida de sensación visceral con dispersación de dolor en respuesta a estímulos dolorosos fue bien documentada en el síndrome de vejiga irritable  Entre pacientes con síndrome de vejiga irritable, Metrz et al., ha demostrado que la dilatación con un globo del recto, causa sensaciones adversas, subida de la intensidad del dolor y dispersa el dolor hasta el abdomen bajo desde el área rectal . Esto indica la participación de las neuronas del cuernos dorsal en la amplificación y la dispersión del dolor. Se estudió en efecto de estímulos de la presión rectal en rl flujo sanguíneo regional cerebral mediante tomografías “ 15 O-agua positrón emisión”, mostrando una falta de la anterior actividad “cingulate gyros” en comparación con controles normales, sugiriendo un patrono de activación anormal cerebral en pacientes con síndrome de vejiga irritable.

Muchos datos apoyan que los mecanismos centrales, incluidos la sensibilidad central, juegan un papel importante tanto en migraña como en cefaleas tensionales. Es un hecho sabido que durante un ataque de migraña el paciente se queja de hipersensibilidad a luz, olores y sonidos y que el dolor de la migraña se dispersa, se siente hasta en brazos y piernas. Aparte los vasos sanguíneos extracraneales también están implicados mecanismos centrales que tienen que ver con la cortex, hipotálamo, serotonina, amino ácidos excitantes y el camino del trigémino central.

Martinez et al., ha demostrado que el nivel del ácido glutamico, un amino ácido neuro-excitante, es más alto el el flujo cerebroespinal durante un ataque de migraña comparado a un grupo de control, sugiriendo hiperexcitabilidad neuronal.

Nicolodi et al., estudiaron datos existentes y concluyeron que la hiperalgesia  en relación con los cambios neuroplásticos del SNC son crucial tanto para la migraña como para la FMS.

En las cefaleas crónicas tipo tensionales, una distribución amplia del dolor y una diferencia de  intensidad del dolor después de estímulos periféricos dolorosos, apoyaría el papel del SNC. Bendtsen et al., han demostrado una bajada en la detección del dolor y del umbral de tolerancia en una distribución amplia de los músculos pericraneales y los dedos, sugiriendo el papel de la sensibilidad central en cefaleas crónicas de tipo tensional. El mismo grupo también demostró que hay una diferencia de calidad en la nocicepción en el síndrome crónico de dolor miofascial, sugiriendo un mecanismo central de dolor anormal. Finalmente sería una equivocación pensar que cada uno de los 3 paradigmas ( patología anatómica, psiquiatría y disfunción neuroendocrina/sensibilidad central) son rígidamente compartimentarizadas.; hay pruebas  que sugieren que las fronteras entre los 3 paradigmas son muy débiles. Lo que he explicado arriba es el primer paradigma para 3 grupos de enfermedades, pero las similitudes entre estas 3 son comunes. Por ejemplo, tanto las condiciones SSC , como muchas enfermedades “ orgánicas”  con cambios anatómicos como artritis reumatoide, también tienen asociadas la depresión y el estrés mental. Es sabido que algunos miembros SSC, como la FMS, suelen estar asociadas con , y quizás provocadas por, una enfermedad orgánica, p.e. la artritis reumatoide. A consecuencia, todas la enfermedades crónicas en general pueden ser definidas y completamente explicadas con un modelo biopatopsycosocial, con varios grados de interacciones entre los 3 paradigmas, dependiendo de una enfermedad o su forma/comienzo. La frontera entre enfermedad “orgánica” y “ funcional” es más artificial que real.

 

Importancia de SSC como un paradigma conceptual

 

SSC como concepto es útil por varios motivos. Quizás el significado más importante del concepto SSC es el hecho que no cabe dentro la estructura tradicional de la dualidad patología-psiquiatría, con implicaciones para una nueva dirección para las investigaciones, lo cual puede llevar a un mejor entendimiento y manejo de estas condiciones. Como puesto arriba, el “ tercer paradigma” no excluye la contribución de la psicología o psiquiatría como factores adicionales que contribuyen a la producción de síntomas en algunos pacientes; tampoco el modelo anatómico patológico excluye esta contribución.

Además, el darse cuenta de una asociación entre varios componentes del espectro SSC debería disuadir a los médicos de utilizar el diagnóstico con la pegatina de “ desorden somatoforma”. Un gran número de síntomas en un paciente, debido a una variedad de enfermedades asociadas, puede satisfacer los criterios de desordenes somatoformas según los criterios de DSM, pero al contrario de desordenes somatoformas, las condiciones SSC muchas veces comienzan después de los 30 años, y sus síntomas son explicables si nos basamos en el mecanismo biopatofisiológico ( el cual por definición está ausente el un desorden somatoforma).

Además, el conocimiento de la asociación entre los miembros del grupo SSC es útil para evitar investigaciones innecesarias en un paciente que presenta una variedad de síntomas.

Por fin, la aclaración de ciertos mecanismos biopatofisiológicos o la determinación de la eficacia de ciertos medicamentos o la forma de manejar una enfermedad en particular del espectro SSC puede aplicarse a los otros miembros del grupo.

 

 

CONCLUSIÓN

 

El término SSC(síndromes de sensibilidad central) es un paraguas común para un gran número de enfermedades que en el pasado se consideraban como “ completamente psicológico”. El pegamento que une este grupo de enfermedades es el “ tercer paradigma” de sensibilidad central/ flujo neuroendocrino. Como un solo grupo de desordenes,  SSC  probablemente es la enfermedad más habitual para la que el paciente busca ayuda médica. Se supone que en los EEUU 30-35 millones sufren SSC. Esta cifra probablemente es mucho más grande entre la población en India. Aunque no existen datos, parece probable que las condiciones SSC son tan habituales en el subcontinente Indio como en los países del Oeste. Los pacientes sufren mucho y verdadero dolor y angustia, está  basado en mecanismos identificables biopatofisiológicos que producen una significante incapacidad al individuo y unos enormes gastos a la sociedad. Necesitamos más investigación, soportado por más dinero para la investigación, para ese grupo más común de enfermedades que produce mucho sufrimiento a demasiada gente  por demasiado tiempo.


http://www.telefonica.net/web2/acofifa/medicos/yunus1.htm


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